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Veja nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia o artigo do Dr. Paulo J. Moffa publicado em junho de 1979 e o comentário do Dr. João Tranchesi.
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  Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Seção João Tranchesi de Eletrocardiografia


ARRITMIA SUPRAVENTRICULAR E BAIXO DÉBITO CARDÍACO
Dr. Paulo Jorge Moffa

São Paulo, SP

Uma paciente de 54 anos, do sexo feminino, natural da Bahia, com história de palpitação foi admitida ao P.S. em franca insuficiência cardíaca, com sinais e sintomas de baixo débito por taquicardiomiopatia (ECG em anexo).




O traçado do ECG mostra ritmo sinusal, com freqüência atrial de 70bpm e freqüência ventricular variando entre 75 e 150bpm. A relação entre a onda P e o QRS varia entre 0,28ms e 0,72ms. (Legenda: P: onda P, L : via lenta , R: via rápida)

Qual o diagnóstico eletrocardiográfico?
 a) Ritmo sinusal e juncional taquicárdico 
 b) Taquicardia não reentrante do NAV
 c) Extra-sístoles juncionais bigeminadas
 d) Transplante cardíaco heterotópico

Comentários:

O ECG ilustra condução atrioventricular dupla com condução simultânea e quase incessante de um único impulso atrial ao longo de duas vias, inscrevendo dois complexos ventriculares.

Embora provas eletrofisiológicas e farmacológicas realizadas pudessem comprovar a posteriori essa rara situação, a análise das seqüências espontâneas dos aspectos ECG permitiu a interpretação dos mecanismos fisiopatológicos.

Durante os períodos de taquicardia não reentrante – TNRAV - os intervalos RR dos batimentos seqüenciais conduzidos pela via rápida – VR - e via lenta – VL - e dependentes de uma única onda P são mais curtos que os intervalos RR correspondentes à condução isolada pela VL ou VR.

As características ECG descritas excluem a possibilidade de batimentos ectópicos juncionais, pois, durante os períodos de TNRAV os intervalos RR dos batimentos rápidos e lentos, gerados por um único estímulo sinusal, foram mais curtos do que aquele quando a condução se fez exclusivamente pela via lenta. 

Deve-se salientar que na presença de dupla via nodal com grande aumento do tempo de condução na VL - condição necessária no nosso caso para a condução simultânea - é muito raro ocorrer taquicardia por reentrada nodal – TRN - e quando presente sua freqüência é lenta devido ao grande tempo de condução do circuito.

Após a descrição original de Moe et al.(1956) em coração de cão, vários estudos eletrofisiológicos experimentais e clínicos (Watanabe and Dreifus, 1965; Janse et al.,1971; Bisset, et al.,1976; Wellens, et al., 1977; Rosen, et al., 1978; Wu, et al., 1979; Lin, et al.,1985) revelaram que o NAV pode exibir dissociação longitudinal funcional e vias com diferentes propriedades de condução. A condução sincrônica de um único impulso atrial pelas duas vias inscrevendo dois complexos QRS é a manifestação ECG menos comum da condução dual AV gerando forma peculiar de TNRAV devido à condução simultânea pelas vias rápida e lenta. Entretanto, a ocorrência espontânea dessa arritmia é bastante infreqüente, havendo muito poucos casos já publicados. 

A evidência de dupla via de condução ao nível do NAV, é uma variante do normal em cerca de 20% dos indivíduos, e possivelmente ao redor de 6% destes desenvolverão taquiarritmia. A manifestação mais comum é a TRN tipo comum – com condução anterógrada pela via lenta e condução retrógrada pela via rápida. A TRN tipo comum é desencadeada por mudanças abruptas no intervalo PR ou quando o mesmo se apresenta de forma alternante. 

A transmissão AV é feita por duas vias funcionais com peculiaridades distintas: a via rápida é uma conexão entre o átrio direito e o NAV, localizada na porção ântero-superior do NAV, que apresenta velocidade de condução rápida e período refratário longo. A via lenta é uma conexão entre átrio direito e o NAV, localizada na porção póstero-inferior do NAV, que apresenta velocidade de condução lenta e período refratário curto. Desta forma são vias opostas, tanto do ponto de vista anatômico quanto eletrofisiológico. 
Devido a essas diferenças, durante o ritmo sinusal normal, apenas a via rápida conduz o estímulo para os ventrículos, não permitindo que a via lenta se manifeste (condução oculta). 

De fato, com freqüências elevadas, observa-se habitualmente condução pela via lenta (período refratário curto), enquanto que a condução simultânea pela VR e VL acontece com freqüências mais baixas dando origem a episódios de TNRAV pelo ajuste dos tempos de condução.

A condução síncrona de um único impulso atrial através das VR e VL inscrevendo dois complexos QRS é a manifestação ECG menos comum de condução AV dupla. Observa-se como evento espontâneo e tem pouca possibilidade de ser induzido no estudo eletrofisiológico em pacientes conhecidamente com condução AV dupla.

Para um estímulo eliciar duas respostas ventriculares a condução pela VL deve ser suficientemente lenta para encontrar os tecidos à jusante já recuperados da ativação prévia pela VR, ou mudando a proposição, a velocidade de condução do estímulo na VR deve ser suficientemente veloz para despolarizar os tecidos à sua frente, mas também permitir sua recuperação antes da chegada do mesmo estímulo, que está vindo agora pela via lenta. É necessário também haver um bloqueio retrógrado unidirecional na VL que impeça o estímulo da VR de entrar na VL e interferir na condução anterógrada desta. 

Pode-se afirmar, então, que a condição principal para ocorrer condução dupla e simultânea AV de um único impulso atrial é a diferença do tempo de condução nas duas vias, sendo que essa diferença deve ter como valor mínimo o tempo correspondente ao período refratário do ventrículo.

O principal fator do quadro de baixo débito cardíaco foi a presença de BAV de 1º grau com prolongamento espontâneo e crítico do intervalo PR resultando na presença da onda P bem próxima do final do 2º complexo QRS precedente, isso determinava a contração dos átrios quase concomitante com o segundo batimento ventricular, resultando perda do sincronismo AV e conseqüentemente queda do débito cardíaco. O intervalo PR muito longo se associou a um intervalo RP muito curto. Com um intervalo RP muito curto o tempo da diástole ficou muito diminuído, comprometendo o enchimento ventricular e, portanto, diminuindo o débito cardíaco. Além disso, um intervalo RP menor que o intervalo QT, como no caso, faz com que a sístole atrial ocorra com a valva mitral ainda fechada, prejudicando ainda mais o enchimento ventricular. Ocorrem, ainda, outros mecanismos reflexos que agravariam o quadro de baixo débito cardíaco.


Colaboradores: 

Rafaela Alkmin da Costa – Acadêmica 3º da FMUSP
Valter Dell`Acqua Cassão – Acadêmico 3º da FMUSP

Referências:
1. Fisch C, Mandrola JM, Rardon DP. Eletrocardiographic manifestations of dual atrioventricular node conduction during sinus rhythm. J Am Coll Cardiol. 1997 Apr;29(5):1015-22. 

2. Elizari MV, Sanchez RA, Chiale PA. Manifest fast and slow pathway conduction patterns and reentry in a patient with dual AV nodal physiology. J Cardiovasc Electrophysiol 1991;2:98-102.

3. Csapo G. Paroxysmal non-reentrant tachycardias due to simultaneous conduction in dual atrioventricular nodal pathways. Am J Cardiol 1979;43:1033-45.

4. Sutton FJ, Lee YC. Supraventricular non-reentrant tachycardia due to simultaneous conduction through dual atrioventricular nodal pathways. Am J Cardiol 1983;51:897-900. 

Dr.Carlos Alberto PastoreA Eletrocardiografia tem demonstrado durante seus 100 anos de vida que é uma importante ferramenta para auxiliar os cardiologistas. Já conhecida por sua excelência nas arritmias e na insuficiência coronária aguda, observamos atualmente a sua participação nos métodos diagnósticos para prever a morte súbita. A informatização do eletrocardiograma forneceu medidas mais corretas, agilizou a obtenção das informações, integrou-as, facilitando assim a interpretação. Analisar um eletrocardiograma com cuidado, extraindo o melhor possível, é um desafio diário para o cardiologista clínico . A finalidade desta seção é estimular a discussão, procurar novos detalhes nos traçados que se correlacionem com a clínica, definir padrões característicos, pois após tantos anos, ainda temos a sensação que sempre existirá alguma novidade no eletrocardiograma.

Dr.Carlos Alberto Pastore
Presidente do Grupo de Estudos de Eletrocardiografia da SBC

Prof. Dr. João Tranchesi Homenagem ao Prof. Dr. João Tranchesi
João Tranchesi morreu.....
Viva João Tranchesi !!
Homem.Forte.Amigo.Inquebrantável.Inesquecível






Como homenagear então uma personalidade tão criativa, vibrante e produtiva como a de João Tranchesi?, ou JT como os mais próximos o tratavam e ele mesmo se intitulava. 

Seria oportuno rever suas conquistas de início de carreira quando foi para o Instituto Nacional de Cardiologia do México, de grande prestígio científico na época, pelos trabalhos coordenados pelo sempre relembrado Prof. Chávez, para de lá trazer para o Brasil as bases dos modernos métodos gráficos de estudo das cardiopatias?
Ou seria melhor focalizar sua obra “Eletrocardiograma Normal e Patológico – Noções de Vetorcardiografia”, um livro de sucesso marcado por diversas edições que tanto contribuiu para a formação técnica de milhares de cardiologistas do país e de nações vizinhas?
Talvez fosse mais apropriado ressaltar suas teses sempre aprovadas com rara distinção, como a de seu doutoramento: “Considerações sobre Ritmo Ectópicos Atriais: originadas em zonas próximas à do seio coronário”.

Outros poderiam querer valorizar sua posição de Livre-Docente de Clínica Médica da Fac. de Med. da USP e Chefe do Serviço de Métodos Gráficos do Hosp. das Clínicas da FMUSP, depois transferido para o InCor- Instituto do Coração, onde ganhou a dimensão de Divisão de Eletrocardiologia. 

Os mais políticos, no entanto, certamente gostariam de priorizar suas atividades como Editor dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia e Presidente do FUNCOR, e seus tantos outros serviços prestados à Sociedade Brasileira de Cardiologia. 
Diante desse universo de realizações maiores em benefício da Cardiologia, sobretudo brasileira, João Tranchesi, o professor cordial e prestativo de sempre, continuava ali, ao nosso lado, ensinando e mostrando os caminhos mais didáticos para orientar o progresso da Eletrocardiologia em todas as suas nuances de aplicação prática no diagnóstico clínico das doenças do coração. 

Ele foi vencido por doença insidiosa de longa evolução, contra a qual lutou com coragem, persistência, disciplina, as mesmas características de sua personalidade. 
Tanto isto foi realidade que, como bom esportista, faleceu logo após um jogo de tênis. 
Sem enumerar muitas outras contribuições, a imagem de JT é a do grande pioneiro e lider de várias gerações de médicos do país e do exterior. 
A vida que lhe retribuíra generosamente o esforço, lhe frustaria tirando-o prematuramente de nosso convívio. 

Como homenagem, nos restava, portanto, apenas a prazerosa tarefa de reunir Casos Clínicos mais complexos para o raciocínio cardiológico que, de certo modo, caracterizam as quase quatro décadas de aplausos sempre gratificantes ao “ Colóquio João Tranchesi de Eletrocardiografia”- Um clássico-., uma iniciativa pioneira que permanece como um estímulo constante para as nossas realizações no Serviço de Eletrocardiologia do InCor. 

Prof. Dr. Paulo Jorge Moffa

Editores da Seção:
Carlos Alberto Pastore – Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da FMUSP
Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 – CEP 05403-000 – São Paulo, SP – E-mail: ecg_pastore@incor.usp.br 

Paulo Jorge Moffa – Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da FMUSP
Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 – CEP 05403-000 – São Paulo, SP –E-mail: moffa@incor.usp.br

Cesar José Grupi – Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da FMUSP
Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 44 – CEP 05403-000 – São Paulo, SP – E-mail: cesargrupi@incor.usp.br 

Antonio Américo Friedmann – Serviço de Eletrocardiologia do HCFMUSP
Av. Dr. Eneas C. Aguiar, 155 – CEP 05403-000 – São Paulo, SP – E-mail: ecgpamb@hcnet.usp.br




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