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Veja nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia o artigo do Dr. William Chalela publicado em 1994 e os comentários dos Dr. Cláudio Mesquita e Dra. Renata Félix.
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  Veja o artigo do Dr.  William Azem Chalela e colaboradores publicado em 1994 nos  Arquivos Brasileiros de  Cardiologia

 Artigo / Article Veja o Artigo Completo "ESTUDO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA ATRAVÉS DO SPECT-TÁLIO-201. REDISTRIBUIÇÃO CONVENCIONAL VERSUS REINJEÇÃO"

COMENTÁRIO: 

Dr. Cláudio Tinoco Mesquita 
- Coordenador do Serviço de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do Hospital Pró-Cardíaco

 

Dra. Renata Christian Martins Félix
- Médica do Serviço de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do Hospital Pró-Cardíaco

 

Título do artigo: Estudo da Viabilidade Miocárdica através do SPECT-Tálio-201. Redistribuição convencional versus reinjeção. 

Autores: Dr. William Azem Chalela e colaboradores.


Arq Bras Cardiol, volume 63 (no 5), 363-369, 1994.

 

O avanço tecnológico tem se incorporado com extrema velocidade à prática clínica. No período de uma década novas técnicas são desenvolvidas, outras são aperfeiçoadas, algumas são abandonadas e, finalmente, uma pequena parte delas são consagradas pela validação científica e pelo uso clínico. Passaram-se dez anos desde que este interessante, e ainda bastante atual, artigo foi escrito pela equipe do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas de São Paulo. Hoje podemos analisá-lo à luz de novos conhecimentos surgidos e da consolidação de conceitos ainda inicias à época da sua publicação.


O artigo aborda a pesquisa da viabilidade miocárdica, tema cada vez mais atual uma vez que a cardiopatia isquêmica tem se tornado a mais prevalente etiologia de insuficiência cardíaca no mundo ocidental. Uma pesquisa por artigos relevantes sobre o tema é eloqüente em nos demonstrar a importância e atualidade da questão: nos últimos cinco anos foram publicados cerca de mil artigos relacionados à viabilidade miocárdica, sendo mais de 150 destes relacionados ao emprego do Tálio para tal propósito. Encontramos um grande números de novos estudos tratando da fisiopatologia da hibernação miocárdica, do emprego de novos métodos para sua detecção de forma não-invasiva e do impacto no prognóstico do grupo de pacientes com doença coronária e disfunção ventricular esquerda.


Na introdução do artigo, o Dr. Chalela e seus colaboradores apresentam uma concisa revisão do tema com os conhecimentos presentes naquela época. Enquanto os autores fazem uma separação dicotômica e excludente entre os conceitos de miocárdio hibernante e o de miocárdio atordoado, atualmente, sabemos que estes conceitos estão intimamente relacionados. O conceito de que miocárdio hibernante encontra-se submetido a um persistente baixo fluxo coronário não corresponde à realidade de todos os casos. Estudos modernos têm demonstrado que o miocárdio repetidamente atordoado, apresentando múltiplos episódios de isquemia subclínica em atividades cotidianas, conduz à hibernação, mesmo que o fluxo coronariano de repouso se encontre normal às custas de vasodilatação máxima da reserva coronariana.


A década de 1990 foi de grandes evoluções para medicina nuclear. Primeiramente, as imagens da perfusão miocárdica deixaram de ser adquiridas de forma planar (imagem bidimensional como um Rx de tórax) e evoluíram para a aquisição tomográfica (que permite a reconstrução da imagem tridimensionalmente, com melhora da sensibilidade e da especificidade do método). Em segundo lugar, o Tálio, que era o agente de perfusão de eleição da época, foi gradativamente substituído pelos agentes ligados ao Tecnécio (sestamibi e tetrofosmin, principalmente). Estes radiotraçadores apresentam uma série de vantagens em suas propriedades físicas que o tornam mais adequados e por isso, hoje em dia, são utilizados na grande maioria dos serviços de medicina nuclear para os estudos de perfusão miocárdica, enquanto o Tálio fica mais adequadamente reservado para pesquisa do miocárdio viável. A maior conquista obtida com o uso dos agentes ligados ao tecnécio foi a possibilidade de avaliar a função ventricular esquerda global e regional associada às imagens de perfusão (Gated SPECT). Essa ferramenta, presente na maioria dos exames atualmente realizados, permite a obtenção de informações diagnósticas e prognósticas que se somam às da perfusão, auxiliando inclusive na avaliação da viabilidade miocárdica.


Com relação ao estudo com Tálio, o artigo traz a novidade de uma técnica que foi apresentada a partir de 1990 e que, através de artigos como este, foi ganhando espaço e credibilidade. Habitualmente, a cintilografia com tálio era executada da seguinte maneira: o paciente era submetido a uma modalidade de estresse. No pico do estresse, era injetado o tálio. Logo após, as imagens são adquiridas. O tálio sofre um processo chamado de redistribuição, ou seja, ocorre saída do material das células normalmente perfundidas com migração para regiões de menor atividade celular. Por isso, cerca de 4 horas após é possível adquirir novas imagens, que corresponderiam à fase de repouso. A novidade foi a introdução de uma fase adicional. Após a imagem da redistribuição, faz-se uma reinjeção de pequena quantidade de tálio, seguida de nova imagem e, em alguns casos, de uma imagem tardia de até 24 horas. A utilização desta técnica aumenta médio de 20% na sensibilidade para detecção de miocárdio viável. No estudo aqui discutido, a imagem tardia de reinjeção permitiu a melhora da captação do tálio em 23,3% dos pacientes, correspondendo a regiões de miocárdio viável que deixariam de serem observados se esta fase do exame não fosse introduzida. 


Apesar de o tálio não ser tão utilizado atualmente, seu valor na detecção de viabilidade miocárdica está estabelecido e faz parte da investigação de pacientes com cardiopatia isquêmica. Com a incorporação da reinjeção, a técnica apresenta cerca de 85% de sensibilidade para a detecção de hibernação miocárdica.


Além da cintilografia com tálio, a medicina nuclear conta com a utilização da cintilografia de perfusão miocárdica com os agentes ligados ao tecnécio associado ao uso de nitrato sublingual. Esta técnica também se desenvolveu nos últimos dez anos e apresenta sensibilidade equivalente ao tálio. 


O estudo de viabilidade miocárdica pela tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoglicose (FDG) é considerada a técnica padrão-ouro na literatura, conforme citação no próprio artigo. No entanto, mesmo com esta técnica tendo sido descrita no final da década de 1980, em 1994 não havia possibilidade da realização deste exame no Brasil, tanto porque não havia produção do FDG nem aparelhos capacitados para aquisição das imagens. Hoje a produção do FDG é realizada em São Paulo e no Rio de Janeiro, e existem mais de uma dúzia de serviços preparados para a realização do exame concentrados neste eixo, o que demonstra a evolução tecnológica pela qual estamos passando. 


A medicina continua a avançar a cada dia, mas não devemos negligenciar o que se aprendeu no passado, pois isto é a base para o futuro. Artigos como este do Dr. Chalela e seus colaboradores nos fazem refletir como a ciência evolui, lembrando da frase de Isaac Newton: "Se consegui enxergar mais longe, é porque estava sentado nos ombros de gigantes". 


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